Pelvis Pain Map

Identification

Ces informations servent uniquement à préparer votre consultation et à rattacher le questionnaire à votre dossier.

Nom

Prénom

Date de naissance

Intensité

Quelle est l’intensité maximale de votre douleur pelvienne ?

5 / 10

Comment décririez-vous votre douleur ?

Plusieurs réponses sont possibles.

Localisation

Où ressentez-vous la douleur ? Plusieurs réponses sont possibles.

Temporalité

Quand survient la douleur ? Plusieurs réponses sont possibles.

Ancienneté

Depuis combien de temps cette douleur est-elle présente ?

Impact fonctionnel

Cette douleur vous a-t-elle déjà obligée à…

Manquer le travail / les études Annuler des activités Consulter en urgence Rester alitée Aucun impact important

Signes digestifs

Avez-vous des symptômes digestifs associés ?

Aucun signe digestif Ballonnements Ballonnements surtout le soir Diarrhée Constipation Alternance diarrhée / constipation Douleur à la défécation

Douleurs gynécologiques

Merci de cocher ce qui vous correspond.

Règles très douloureuses Douleur profonde pendant les rapports sexuels Douleur à la selle pendant les règles Douleur pelvienne entre les règles

Saignements utérins

Merci de cocher ce qui vous correspond.

Règles très abondantes Présence de gros caillots pendant les règles Règles durant plus de 7 jours Sensation de pesanteur utérine / de masse pelvienne

Certaines douleurs pelviennes sont plus liées à une pesanteur et à la position

Sensation de pesanteur dans le bassin Cette pesanteur est plus marquée le soir Aggravation en position debout prolongée Soulagement en position allongée Douleur après les rapports sexuels Antécédents de varices des membres inférieurs

Merci de cocher ce qui vous correspond.

Douleur aggravée en position assise Douleur améliorée en position debout ou allongée Douleur de type brûlure / décharge électrique / picotements Douleur localisée au périnée, à la vulve ou à l’anus

La douleur vous réveille-t-elle la nuit ?

Régularité du cycle

Acné persistante ou pilosité excessive

Cycles hors contraception

Contexte médical

Dernières questions avant l’envoi.

Contraception actuelle

Pilule en continu

Avez-vous déjà consulté pour cette douleur ?

Un diagnostic vous a-t-il déjà été évoqué ?